Voornaam*
Familienaam*
Straat*
Huisnummer*
Postcode
Stad*
Land
Telefoon thuis
GSM
Telefoon i.g.v. nood
E-mail

Geboortedatum* dd/mm/jjjj
Geslacht*	Mannelijk Vrouwelijk

Club (invullen indien van toepassing):

School (invullen indien van toepassing):

schrijft in voor:

jeugdloop meisjes (600m) - 3,00 euro (13.15 uur) (tot en met 9 jaar)*
jeugdloop jongens (600m) - 3,00 euro (13.30 uur) (tot en met 9 jaar)*
jeugdloop (1000m) - 3,00 euro (13.45 uur) (vanaf 10 jaar tot en met 12 jaar)*
Bergh Sport (5km) - 5,50 euro (14.00 uur) (vanaf 12 jaar)
Grote Prijs KHBO (15km) - 7,50 euro (14.30 uur) (vanaf 12 jaar)

Ik werd geïnformeerd over de wedstrijd via: Gelieve te selecteren folder Dwars door Sint-Kruis website Runners World Pers Exit Andere

* de effectieve verjaardagsdatum telt bij inschrijving

en betaalt via overschrijving op rekeningnummer: 738-0208332-95

De ingeschrevene verklaart dat hij/zij in goede gezondheid en in voldoende fysieke conditie verkeert om deel te nemen aan de wedstrijd.
Uw inschrijving is pas volledig als u het inschrijvingsgeld heeft overgeschreven. U ontvangt een bevestiging na overschrijving. Graag op uw bankoverschrijving naam en voornaam vermelden van de persoon voor wie betaald wordt.

Voor groepsinschrijvingen (vanaf 20 deelnemers) de lijst van de namen met de gevraagde gegevens mailen naar dwarsdoorsintkruis@gmail.com. Voor bijkomende informatie kan u steeds terecht op volgend gsm nummer: 0498-22 74 79 (Paul Meulebrouck).

Na ontvangst en verwerking van de inschrijving krijgt u een geautomatiseerde bevestiging. Uw inschrijving is pas effectief na ontvangst van uw betaling.