Naam van het team *
Contactpersoon voornaam *
Contactpersoon familienaam *
E-mailadres*
Straat en nummer *
Postcode
Stad*
Land
Telefoon thuis
GSM
Telefoon i.g.v. nood
Naam bedrijf
LOOPVOLGORDE:	Voornaam	Familienaam
1
2
3

(velden met een * moeten worden ingevuld)


Betaling graag via overschrijving op rekeningnummer: 738-0208332-95

De ingeschrevenen verklaren dat zij in goede gezondheid en in voldoende fysieke conditie verkeren om deel te nemen aan de wedstrijd.
De inschrijving is pas volledig als het inschrijvingsgeld overgeschreven werd. De contactpersoon ontvangt een bevestiging na overschrijving. Graag op uw bankoverschrijving naam van het team vermelden.

Na ontvangst en verwerking van de inschrijving wordt u via e-mail een geautomatiseerde bevestiging toegestuurd.

Ik werd geïnformeerd over de wedstrijd via: Gelieve te selecteren folder Dwars door Sint-Kruis website Runners World Pers Exit Andere